פסק-דין בתיק ע"א 2813/06

השופט ח' מלצר:

1.            לפנינו ערעורים הדדיים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב' השופט מ' דרורי), שהוגשו על-ידי קופת חולים לאומית (המערערת ב-ע"א 2813/06 והמשיבה ב-ע"א 2917/06; להלן: המערערת) מזה ועל-ידי גב' צ' ז'  (המשיבה ב-ע"א 2813/06 והמערערת ב-ע"א 2917/06; להלן: המשיבה) מזה. בפסק הדין נקבע כי המערערת התרשלה בטיפולה במשיבה, באופן שהביא לכריתת אחת מכליותיה של המשיבה ולנזקים נוספים. המערערת חויבה בפיצוי המשיבה בשיעור של 70% מנזקיה, לנוכח אשם תורם כדי 30% לקרות הנזק, שנקבע כי המשיבה נושאת בו. המערערת משיגה על עצם הטלת האחריות עליה. הן המערערת - כטענה חלופית בלבד - הן המשיבה מערערות, באופנים נוגדים, על שיעור האשם התורם שיוחס למשיבה, וכן על גובה הפיצויים שנפסקו לטובתה.

תמצית העובדות הצריכות לעניין וההליכים בבית המשפט המחוזי

2.            המשיבה, ילידת שנת 1945, היא מזכירה וקלדנית בבית משפט במקצועה. היא טופלה בענייניה הרפואיים אצל המערערת החל משנת 1990. סוף מעשה הוא זה: בתאריך 3.3.1998 בוצעה במשיבה בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת), שבגדרה אובחנו אצלה פגיעה בתפקוד הכליה השמאלית וקיום של אבן בשופכן (הצינור המחבר בין הכליה לבין שלפוחית השתן). ניסיון לריסוק האבן כשל מחמת דלקת בכלייתה של המשיבה. בתאריך 20.4.1998 עברה המשיבה ניתוח להסרת הכליה השמאלית, שחדלה בינתיים מלתפקד. בניתוח אף הוסרה הצלע השמאלית התחתונה של המשיבה, נגרם לה בקע במפשעה, והיא סבלה מפגיעה עצבית, שגרמה לה כאב רב. מכאן תביעת המשיבה, שבמסגרתה טענה כי המערערת ורופאיה הם האחראים לכך שבמשך תקופה ארוכה לא זוהתה החסימה החלקית, ואחר-כך - המלאה בשופכן, שהביאה לבסוף לאובדן הכליה.

3.            שני רופאי המערערת, שכלפיהם הפנו המשיבה והמומחים מטעמה את עיקר ביקורתם, היו רופאת המשפחה ד"ר מה-נעים, שאת מרפאתה פקדה המשיבה תדיר החל מן המחצית השניה של שנת 1996, והאורולוג ד"ר וינר, שקודם לאבחון מחלתה ביקרה אותו המשיבה פעם אחת, בחודש נובמבר 1997 (הערה: המשיבה ביקרה אצל אותו רופא שוב לאחר גילוי האבן בבדיקת ה-CT, אך עניין זה איננו רלבנטי לסוגיות שבמחלוקת).

4.            מן הרישומים הרפואיים של המערערת בעניינה של המשיבה עולה כי עוד קודם לשנת 1996 סבלה המשיבה ממחלות וממיחושים שונים, והיא התלוננה, בין השאר, על מצב נפשי ירוד, קשיים ומכאובים במערכת העיכול ובמערכת דרכי השתן, וכן על כאבי גב קשים. כאבים אחרונים אלה יוחסו לעבודתה של המשיבה כקלדנית בבית משפט (שטופלו גם בעבר). החל מן המחצית השניה של שנת 1996 ביקרה המשיבה כחמש-עשרה פעמים במרפאתה של ד"ר מה-נעים, והמשיכה להלין על חוליים שונים, דוגמת שיעול, הקאות, כאבי גרון, ראש, עיניים ופרקים, בעית זיכרון, חום, צמרמורת, דיכאון וחרדה. השאלה האם המשיבה הלינה גם על כאב במותן ועל תסמינים נוספים, היכולים להעיד על בעיה בכלייתה - נותרה במחלוקת. המשיבה נשלחה, בין היתר, לבדיקת שתן (שבה נמצאו עקבות של דם בשתן בכמות מעטה), כמו גם לטיפול גניקולוגי וכן לטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי, שאין חולק כי המשיבה בחרה שלא לפנות אליהם.

באוקטובר 1997 פנתה המשיבה לאורתופד ד"ר אמיר בתלונות על כאבים שונים, והופנתה על-ידיו לבדיקות דם ומיפוי עצמות. בתאריך 4.11.1997 (ארבעה חודשים לפני גילוי האבן בשופכן), כאשר היא מצוידת בתוצאת הבדיקה של מיפוי עצמות, פנתה המשיבה לאורולוג ד"ר וינר, והלינה על כאבים בגב תחתון ועל אי שליטה חלקית. ד"ר וינר טען בעניין זה כי בהתבסס על תלונותיה של המשיבה ועל תוצאות הבדיקה האמורה של מיפוי העצמות, שלימדה על התנפחות בכליה, הוא חשד כי יתכן שהמשיבה סובלת ממחלת כליות של חסימה ב-ureteropelvic junction, מחלה היכולה לנבוע לעתים מפגם מולד. אפשרות אחרת, שבה חשד ד"ר וינר, היתה שההתנפחות בכליה היא תוצאה של אבן. לטענת ד"ר וינר בתצהירו, שנסמך על הרישום הרפואי שערך, הרי שלצורך איבחון מצבה של המשיבה הוא הפנה אותה, בין היתר, לבצע בדיקה הנערכת בדרך של צילום הכליות תוך שימוש בחומר ניגודי (להלן: בדיקת IVP). אין חולק כי המשיבה לא ביצעה את הבדיקות שאליהן הופנתה, לרבות בדיקת IVP. המומחים מטעם שני בעלי הדין הסכימו כי אם היתה המשיבה מבצעת  בדיקת IVP, היתה האבן בשופכן מתגלית מבעוד מעוד וכריתת הכליה היתה נמנעת. המשיבה מצדה הכחישה בלהט כי הופנתה על-ידי ד"ר וינר לביצוע בדיקות כלשהן, והטעימה בתצהירה כי לו היתה מופנית לבדיקות, היתה מבצעת אותן - בדיוק כשם: "שבצעתי כל בדיקה שאליה הופניתי...". לטענת המשיבה, ד"ר וינר רק: "שלל שיש לי בעיה אורולוגית ושלח אותי לדרכי". בהתייחס לעובדה שברישום הרפואי צוין מפורשות כי המשיבה נשלחה לביצוע בדיקות IVP ואחרות טענה המשיבה בעדותה כי המדובר בזיוף.

          בסוף שנת 1997 שבה המשיבה לד"ר מה-נעים, דיווחה כי היא מטופלת גם אצל האורטופד ד"ר אמיר בשל כאבים בגב תחתון, ושבה והלינה על עצבנות ודיכאון. בתאריך 22.2.1998, לאחר ביקור נוסף (שבמהלכו, כך לטענת ד"ר מה-נעים, דרשה המשיבה בדיקת CT "לכל הגוף" בשל חששה מגידול סרטני) נשלחה המשיבה לבדיקת CT לחזה, אגן ובטן. ביצוע הבדיקה לא אושר בתחילה למשיבה על-ידי המערערת, והצדדים חלוקים ביניהם בשאלה מה הביא את המערערת להסכים לבסוף לביצוע הבדיקה. ממצאי הבדיקה, שנערכה בתאריך 3.3.1998, הם שהובילו לגילוי האבן בשופכן ולכריתת הכליה, כאמור לעיל.

5.            בפסק דינו המפורט עמד בית המשפט המחוזי הנכבד על שלוש מחלוקות עובדתיות עיקריות הטעונות הכרעה.

(א)     מחלוקת ראשונה נוגעת לתוכן תלונותיה של המשיבה בפני רופאת המשפחה, ד"ר מה-נעים, כמו גם לשאלה האם הרופאה שלחה את המשיבה לביצוע בדיקות דם ושתן תכופות - שאותן נמנעה המשיבה מלבצע, לטענת המערערת. המשיבה טענה כי  היא הלינה על כאבים עזים באיזור המותן השמאלי כבר שנה וחצי לפני כריתת הכליה, וחזרה על תלונותיה שוב ושוב, אך טענותיה לא זכו להתייחסות, והיא אף לא נשלחה לבדיקות מתאימות. ד"ר מה-נעים טענה מנגד בתצהירה ובעדותה, בהסתמכה על הרישומים הרפואיים ממפגשיה עם המשיבה, כי המשיבה לא הלינה על כאב מותני עז. בנוסף טענה ד"ר מה-נעים כי הפנתה את המשיבה לביצוע בדיקות דם ושתן רבות - שאותן המשיבה לא ביצעה. בית המשפט המחוזי קבע כי הרישומים הרפואיים אינם מייצגים באופן מלא והולם את תוכן ביקורי המשיבה במרפאה, ויש תלונות של המשיבה שלא נרשמו כלל. בית המשפט מצא חיזוק לקיומם של פגמים ברישום בעובדה שטענת ד"ר מה-נעים, שלפיה שלחה את המשיבה שוב ושוב לבדיקות דם ושתן, לא זכתה לביטוי ברישומים הרפואיים. המסקנה בדבר פגמים ברישום נתמכה, בין היתר, בכך שבהתאם לרישומיו של האורטופד ד"ר אמיר, המשיבה אכן התלוננה בפניו על כאב מותני, ועל כן ניתן להניח שהמשיבה - שנמצא כי לא היססה לפרט את תלונותיה בפני רופאיה - הלינה במקביל על כאבים מסוג זה גם בפני רופאת המשפחה שלה. לנוכח האמור מצא בית המשפט כי הנטל להוכיח שהמשיבה לא התלוננה על תסמינים המלמדים על פגיעה בכלייתה - צריך שיעבור למערערת, וכי האחרונה לא הרימה את הנטל האמור. כן נקבע, בהיעדר ביסוס בתיק הרפואי של המשיבה לטענת ד"ר מה-נעים, כי המערערת לא שלחה את המשיבה לבדיקות דם ושתן, מעבר לאלו הבודדות הנזכרות בתיק הרפואי.  

(ב)      מחלוקת שניה עסקה בשאלה האם האורולוג ד"ר וינר אכן שלח את המשיבה לבדיקת IVP, כטענתו, או שלא עשה כן, כטענת המשיבה. בית המשפט המחוזי העדיף את גרסתו של ד"ר וינר על פני זו של המשיבה, וקבע כי ד"ר וינר אכן שלח את המשיבה לבדיקות שונות, בהן גם בדיקת ה-IVP, וכי המשיבה נמנעה מלבצע בדיקות אלה. בית המשפט המחוזי דחה את טענת המשיבה, לפיה היתה מבצעת את בדיקת ה- IVP אילו היה ד"ר וינר מפנה אותה לבדיקה זו, כשם שהיא מילאה אחר כל הפניה לבדיקות, שאליה שלחו אותה רופאיה. בהקשר זה צוין כי כעולה מן החומר שעמד לפני בית המשפט, התברר שהמשיבה נמנעה שוב ושוב מלמלא אחר הנחיות רופאיה: היא נמנעה מלבצע בדיקת ממוגרפיה, צילום עמוד שדרה ובדיקות בתחום הגסטרואנרולוגיה, ולא פנתה לטיפולי פיזיותראפיה, לטיפול גניקולוגי, לטיפול פסיכולוגי ולטיפול פסיכיאטרי - הכל כפי שהמליצו לה רופאיה השונים, בתקופה של שנים אחדות קודם לכריתת כלייתה של המשיבה. נוכח האמור נקבע כי יש לקבוע שהמשיבה הופנתה לביצוע בדיקת IVP, אך בחרה שלא לבצעה.

(ג)      מחלוקת שלישית עניינה בפרק הזמן שבין שליחת המשיבה לבדיקת CT, ועד לביצוע הבדיקה. בית המשפט המחוזי דחה את טענות המשיבה, כי ביקשה בדיקה זו עוד קודם לתאריך 22.2.1998, וכן כי רק התראות, איומים ואף התחזות של קרוביה של המשיבה לעיתונאים הם שהביאו לבסוף את המערערת לאשר את ביצוע הבדיקה. עם זאת, בית המשפט המחוזי קבע כי העיכוב שחל בין הפניית המשיבה לבדיקה, בתאריך 22.2.1998, לבין אישור הבדיקה על-ידי המערערת וביצועה של הבדיקה רק בתאריך 3.3.1998 - לא זכה להסבר כלשהו בתצהירי המערערת, בסיכומיה, או בכל אסמכתא אחרת.

6.            משהוכרעו המחלוקות העובדתיות, פנה בית המשפט לבחון את טענות המשיבה לעניין אחריות המערערת לאי-אבחונה המוקדם של מחלתה. בית המשפט מצא ארבעה עניינים שבהם התרשלה המערערת: אי-טיפול מספק במשיבה על-ידי ד"ר מה-נעים; אי-ביצוע מעקב על-ידי ד"ר וינר כדי לוודא שהמשיבה תבצע את בדיקת ה-IVP, שאליה הופנתה; אי-קיום מערך להעברת מידע בין הרופאים השונים, והעיכוב שחל בביצוע בדיקת ה-CT, שבעקבותיה התגלתה מחלתה של המשיבה. פירוט הדברים יבוא להלן. 

7.            התרשלות ראשונה נמצאה בהתנהלות ד"ר מה-נעים. בית המשפט קבע כי אף שרופאה זו טיפלה במשיבה במסירות, הרי שהיא התרשלה בכך שלא הורתה על ביצוע כל הבדיקות שהיו נדרשות בנסיבות העניין, בדיקות אשר היו עשויות לסייע בגילוי מחלתה של המשיבה מבעוד מועד. בסיס מרכזי למסקנה זו היתה הקביעה, שנידונה לעיל, שלפיה המערערת לא הצליחה להרים את הנטל (אשר הועבר אליה משיקולים של נזק ראייתי ופגם ברישומיה של ד"ר מה-נעים), להוכיח שהמשיבה לא התלוננה על כאבי גב תחתון ומותן בתקופה שבה טופלה אצל ד"ר מה-נעים (סעיף 50 לפסק הדין). בית המשפט קבע שנוכח תלונותיה אלה של המשיבה על כאבים, היכולים לאפיין מחלה בכלייתה, הרי שהיה על ד"ר מה-נעים לבצע בדיקה פיזיקלית מכוונת באיזור כלייתה של המשיבה, בדיקה שאף לשיטת עדי המערערת היתה יכולה לסייע בזיהוי האפשרות לקיום אבן בכליה, או בשופכן. באופן דומה, נקבע, כי תלונותיה של המשיבה הצדיקו את שליחת המשיבה לבדיקות דיאגנוסטיות, היכולות לסייע באבחנה המבדלת, כגון: בדיקת שתן, בדיקת אולטרסאונד וצילום בטן ריק; ולחלופין: להפנותה לרופא מקצועי (סעיף 79 לפסק הדין). בנוסף על אלה נקבע כי ד"ר מה-נעים התרשלה בכך שלא שלחה את המשיבה לבצע בדיקות שתן נוספות, הן נוכח תלונותיה של המשיבה, הן נוכח סימנים של דם בשתן של המשיבה בבדיקה שנערכה לה בדצמבר 1996. לקביעה אחרונה זו מצא בית המשפט המחוזי תימוכין הן בעדות המומחה מטעם המשיבה והן בעדות המומחה מטעם המערערת. בית המשפט הוסיף והעריך כי יתכן שהמשיבה הצטיירה בעיני הרופאה כ"מתלונן סדרתי", אולם ראה לציין כי אף שתלונות המשיבה על הכאבים בגבה "כמעט ונבלעו בבליל התלונות הרבות האחרות" - אין בכך כדי לגרוע מחובתה של ד"ר מה-נעים, על-פי אמות המידה של רופא סביר, ליתן משקל הולם ותשומת לב גם לאותן תלונות, ולטפל במשיבה בהתאם.

8.              התרשלות שניה נמצאה בהתנהלות ד"ר וינר. כאמור, בית המשפט המחוזי אימץ את גרסתו של ד"ר וינר, וקבע כי הלה שלח את המשיבה לבצע בדיקת IVP, שאילו המשיבה היתה מבצעת אותה - היה מתגלה מצבה מיד. עד כאן, נמצא, כי ד"ר וינר נהג כרופא סביר. יתרה מכך, בית המשפט קבע כי ד"ר וינר מסר למשיבה הסבר על הבדיקה ומשמעותה, והוא היה נכון היה לאמץ את טענתו של ד"ר וינר, כי המשיבה נחזתה בפניו כמי שמסוגלת, לאחר שהוסבר לה מצבה, לקחת אחריות על בריאותה שלה. עם זאת נקבע כי ד"ר וינר התרשל משלא ערך מעקב כדי לוודא שהמשיבה אכן ביצעה את בדיקת ה-IVP. המשיבה טענה כי ד"ר וינר הסביר לה, תוך שהוא מלווה את הסברו בתרשים מבהיר, שהיא סובלת מהיצרות מולדת בשופכנים - מצב שאין בו סיכון ולא ימנע מן המשיבה גם לחיות עד גיל מבוגר. בית המשפט ציטט מדברי ד"ר וינר בחקירתו הנגדית, כי יתכן שאכן נתן לה הסבר זה. בנסיבות אלה, קבע בית המשפט הנכבד: "... גם אם קיבלה התובעת הסבר אודות הבדיקה, ואף אם, על פניו, די היה בהסבר זה כדי לגרום לתובעת לבצע את הבדיקה, משלא העמיד ד"ר וינר את התובעת על חומרת הסכנות האפשריות, גם אם סבר כי מדובר באפשרות רחוקה, לא עמד ד"ר וינר בחובתו" (סעיף 95 לפסק הדין).

בית המשפט הנכבד קבע עוד שעל ד"ר וינר חלה כאן חובת "מעקב שוטף", דהיינו שהיה עליו לוודא כי המשיבה ביצעה את הבדיקות, שאליהן נשלחה, אף במנותק משאלת טיב ההסבר שנתן למשיבה אודות הבדיקות. הנימוק לכך הוא שד"ר וינר חשד באפשרות של חסימה חלקית בכלייתה של המשיבה, כאשר, לדבריו שלו, חסימה שכזו עלולה להתפתח לכדי חסימה מלאה ולהביא לאובדן הכליה. משמדובר ב"תופעה העלולה לגרום למצב רפואי חמור", וביצוע הבדיקה ימנע את התממשות המצב החמור, הרי שחובה על הרופא לערוך מעקב שוטף ולוודא שהמשיבה מבצעת את הבדיקה, וזאת אף אם המשיבה "עשתה רושם אובייקטיבי כמסוגלת לקחת אחריות על בריאותה שלה". בהיעדר מעקב שכזה, כך נקבע, התרשל ד"ר וינר (סעיף 97 לפסק הדין).

9.            התרשלות שלישית מצא בית המשפט הנכבד קמא בכך שהמערערת לא דאגה כראוי לזרימה שוטפת של מידע בין כל הרופאים שטיפלו במשיבה. בית המשפט קבע כי על קופת החולים מוטלת החובה ליצור מנגנון המאפשר מעקב בין כל הרופאים המטפלים, על מנת ליצור תיאום בין הגורמים השונים. בית המשפט קבע כי "יש להניח, כי היום, בעידן המחשב והרשת, אין הקמת מנגנון שכזה מעבר ליכולותיה" של המערערת. לפיכך, נקבע, המערערת כשלה בכשל מערכתי והפרה את חובתה כלפי המשיבה, הן בכך שלא דאגה להעברת המידע בין הרופאים המומחים - לרופאת המשפחה והן עקב כך שלא מתקיימים נהלים פנימיים ברורים לביצוע מעקב אחרי חולים המטופלים בידי רופאים שונים בקופה.

10.         התרשלות רביעית מצא בית המשפט בעיכוב במתן האישור לביצוע בדיקת ה- CT. קביעה זו מתבססת על הממצאים העובדתיים שהוזכרו לעיל, לפיהם המערערת לא הצליחה להסביר מה גרם לעיכוב האישור מלכתחילה ומדוע הבקשה אושרה לבסוף, בשלב מאוחר יותר.

11.         משקבע בית המשפט המחוזי כי המערערת התרשלה, פנה הוא לבחון את שאלת הקשר הסיבתי לנזק: על-יסוד דברי המומחה מטעם המערערת נקבע כי חסימה חלקית, שמקורה באבן בכליה או בשופכן, יכולה להפוך לחסימה מלאה בתוך ימים אחדים, ומשהפכה החסימה למלאה יש לבצע פעולות לטיפול באבן בהקדם ובכל מקרה בתוך פרק זמן שלא יעלה על 30 יום, לבל תיפגע הכליה באופן בלתי הפיך. המשיבה כאן אובחנה בתאריך 4.11.97 כמי שסובלת מחסימה חלקית של הכליה, ארבעה חודשים עובר לביצוע בדיקת ה-CT שגילתה את דבר קיומה של האבן בשופכן. על סמך האמור לעיל קבע בית המשפט כי אילו היתה ד"ר מה-נעים מבצעת את הבדיקות המתאימות, הרי שניתן היה לגלות את מקור החסימה כבר בסמוך לאותו מועד. כמו כן נקבע, כי אילו ד"ר וינר והמערערת היו מבצעים מעקב אחרי התופעה ממנה סבלה המשיבה, החולי בה היה מתגלה בשלב מוקדם יותר והנזק היה נמנע. התרשלותה של ד"ר מה-נעים והעדר המעקב אחרי המשיבה על ידי ד"ר וינר והמערערת, גרמו איפוא, לפי קביעת בית המשפט הנכבד, לכך שמצבה המדויק של המערערת אובחן רק בחודש מרץ 1998. בית המשפט קבע, על סמך עדותו של מומחה לאורולוגיה מטעם המשיבה, כי אילולא ההתרשלות האמורה, ניתן היה להציל, ולו חלקית, את כלייתה של המשיבה.